ケーブルテレビ 各種フォーム

CNA安心サポート申込・解約 受付

申し込みフォーム

下記内容をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

必要書類 なし
お申し込み費用 なし
月額利用料金 550円/世帯

※日割計算ができませんのでご了承願います。
最低利用期間 6ヵ月間

※利用契約が成立した月から6ヶ月未満での解約の場合:残月数×550円の違約金をお支払いいただきます。
必須 CNA安心サポート利用規約
必須 お申し込み内容

※ご解約希望の場合は、解約希望日の14日前までにご連絡願います。
ご参考ページ CNA安心サポート
ご質問・ご要望等ございましたら入力ください

 

ご契約者様情報についてご入力ください

顧客コード(9桁)
必須 お名前(フリガナ)
※全角カタカナで入力してください。
必須 お名前  
郵便番号 -
必須 ご住所
必須 ご連絡先電話番号 - -
その他ご連絡先
必須 E-mail ※ケーブルテレビインターネットサービス既加入者は、ご契約E-mailアドレスを入力して下さい

CNA Copyrighted Image