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申し込みフォーム

下記内容をご入力の上、｢確認画面へ｣ボタンを押してください。

必要書類 ・各種サービス加入契約申込書
・ケーブルテレビ引き込み・宅内工事承諾書（お住まいの住宅形態が賃貸の場合）
※本申し込みフォームからのお申し出を頂戴してから弊社より必要書類を郵送いたします。
必須 ご契約希望サービス
必須 ご契約方法
 
 
 
 
※固定電話（ケーブルプラス電話・ケーブルライン）等一部サービスに関しては、窓口へのご来社による契約か担当者による訪問契約のみとなりますので予めご了承ください。
必須 住宅形態
ハウスメーカー
※ご新築の場合は、ご入力願います
入居予定日 年　月　日

※お引越しで未入居の場合ご入力ください
ご質問・ご要望等ございましたら入力ください

ご契約者様情報についてご入力ください

顧客コード（9桁）
※ケーブルテレビサービスをご利用のお客様はご入力ください。
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必須 ご連絡先電話番号 - -
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※ケーブルテレビインターネットサービス既加入者は、ご契約E-mailアドレスを入力して下さい

 

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フリーダイヤル0120-344-037受付時間9時から18時※年末年始を除く

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