加入申込（仮申込フォーム）

下記内容をご入力の上、｢確認画面へ｣ボタンを押してください。

必要書類	・各種サービス加入契約申込書・ケーブルテレビ引き込み・宅内工事承諾書（お住まいの住宅形態が賃貸の場合） ※本申し込みフォームからのお申し出を頂戴してから弊社より必要書類を郵送いたします。
必須ご契約希望サービス	ケーブルテレビインターネット固定電話（ケーブルプラス電話・ケーブルライン）
必須ご契約方法	訪問契約希望郵送契約希望窓口へのご来社資料請求のみ ※固定電話（ケーブルプラス電話・ケーブルライン）等一部サービスに関しては、窓口へのご来社による契約か担当者による訪問契約のみとなりますので予めご了承ください。
必須住宅形態	戸建住宅（所有）戸建住宅（賃貸）集合住宅（所有）集合住宅（賃貸）その他
ハウスメーカー ※ご新築の場合は、ご入力願います
入居予定日	年　月　日 ※お引越しで未入居の場合ご入力ください
ご質問・ご要望等ございましたら入力ください

ご契約者様情報についてご入力ください

顧客コード（9桁）	※ケーブルテレビサービスをご利用のお客様はご入力ください。
必須お名前（フリガナ）	※全角カタカナで入力してください。
必須お名前	男女法人
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必須ご連絡先電話番号	- -
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必須 E-mail	※ケーブルテレビインターネットサービス既加入者は、ご契約E-mailアドレスを入力して下さい