FAX専用注文用紙

 
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FAX 018-838-7865

〒010-0001 秋田県秋田市中通5-5-34 FUNDビル4階  ESP 宛
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1. お名前  必須   (例) 松田 健哉 (全角)
 ふりがな 必須   (例) まつだ けんや (全角)
2. ご住所  必須  郵便番号  〒 (半角)
  (全角)
3. 電話番号とFAX番号 必須 (半角 )
 電話番号 (例) 018−838-7863
 FAX番号 (例) 018−838-7865
4. メール・アドレス 必須 (半角 )
  (例)
5. ご注文の商品名と合計金額 必須 (半角 )
  
A.商品名
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B.商品名
  個数  小計  円
  
C.商品名
  個数  小計  円
 合計金額  
6. お支払い方法  必須 どちらか選んでください。
 <注>代金引換の場合は合計金額が5,000円未満の方は代引手数料が掛かります。
 
 
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 クレジットカードご利用の方は、
 
カード番号  (例) 1234-1234-1234-1234
 カードの有効期限  月/年  (例) 01/2020
 または、お電話でカード番号をお知らせください。 TEL 018−838-7863
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